Online-Beitrittsformular

Beitrittserklärung zum Förderverein Klinik Husum

Hiermit erkläre ich, dass ich ab dem folgenden Datum Mitglied im Förderverein der Klinik Husum werden möchte

Über das Mitglied

Einzelperson (Beitrag ab 30 Euro im Jahr)

Unternehmen (Beitrag ab 60 Euro im Jahr)

Ihr gewünschter Mitgliedsbeitrag pro Jahr*

Einverständniserklärung*

Den jährlichen vorgenannten Beitrag buchen Sie bitte von meinem Konto ab.

Persönliche Daten

Unternehmen / Körperschaft mit Rechtsform

Vorname

Name

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsdatum

Telefon*

E-Mail*

Kontodaten

IBAN (22-stellig)*

Name des Geldinstituts*

Datenschutzbestimmungen*

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen (Link in der Fusszeile der Internetseite oder https://www.klinikum-nf.de/datenschutz/) und stimme der Verwendung meiner Daten zum Zwecke der Terminvereinbarung zu.

Ich stimme zu, dass die Daten, die im Formular erhoben werden, per E-Mail über das Internet zum Klinikum verschickt werden. Diese E-Mail wird nicht gesondert verschlüsselt.

Diese Feld nicht ausfüllen!

Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Beitrittserklärung zum Förderverein Klinik Husum

Persönliche Daten

Kontodaten

Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Duncan Underwood

Frank Pietrowski

Beitrittserklärung zum Förderverein Klinik Husum

Persönliche Daten

Kontodaten

Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Duncan Underwood

Frank Pietrowski

Diese Website verwendet Cookies